Современные подходы к профилактике рецидивирующих тонзиллитов

Рецидивирующая форма хронического тонзиллита представляет особую проблему: повторные эпизоды острого тонзиллофарингита лишают детей возможности посещать школу, а родителей — работать, создавая значительную нагрузку на систему здравоохранения¹.

Тонзиллит наносит серьёзный экономический ущерб: из-за него люди ежегодно пропускают 35 000 000 рабочих и учебных дней².

Какую профилактику рецидивов может провести участковый терапевт, педиатр и оториноларинголог?

Первичная профилактика — важное звено

Цель первичной профилактики — снизить риск развития острого тонзиллита и его перехода в хроническую форму³. Для этого врачу следует выполнить три шага:

1. Устранить факторы риска болезни

Пациентам нужно рекомендовать:

отказаться от курения;

снизить воздействие загрязнённого воздуха;

улучшить бытовые условия (влажность, вентиляция);

избегать неблагоприятных климатических факторов (холод, сырость).

2. Максимально поддержать иммунитет

Для этого важно мотивировать пациента:

оставаться физически активным;

соблюдать рациональный режим дня;

питаться сбалансированно;

принимать витаминно-минеральные комплексы, особенно цинк, витамины D и С.

3. Своевременно лечить ОРВИ и стрептококковые инфекции

Именно неконтролируемые вирусные и стрептококковые эпизоды чаще всего запускают хронический воспалительный процесс в миндалинах. Раннее этиотропное лечение (при подтверждённой стрептококковой этиологии) прерывает каскад иммунологических нарушений.

Ключевым элементом первичной профилактики является своевременная диагностика и лечение стрептококкового фарингита³.

Вторичная профилактика

Вторичная профилактика требуется взрослым и детям с рецидивирующей формой хронического тонзиллита.

Её цели³:

снизить риск обострений;

предотвратить гнойные и негнойные осложнения;

уменьшить число случаев, требующих тонзиллэктомии, особенно у детей.

При дисбиозе увеличивается количество потенциально патогенных бактерий (S. pyogenes, Haemophilus spp., Moraxella catarrhalis), которые легко адгезируются к слизистой и образуют биоплёнки.

Одновременно снижается количество защитных комменсалов (в том числе Streptococcus salivarius), что ослабляет конкурентный барьер и местный иммунитет слизистой⁴.

Способы первичной и вторичной профилактики могут перекликаться.

№ 1 Антибактериальная профилактика: взвешенный подход

Обоснование профилактического приёма антибиотиков — устранение бактериального источника инфекции.

Антибиотики действительно снижают частоту гнойных (паратонзиллярный абсцесс) и негнойных осложнений (острая ревматическая лихорадка, постстрептококковый гломерулонефрит), однако число пациентов, которых нужно пролечить для предотвращения одного случая (NNT), очень велико³.

Кроме того, большая часть пациентов получает антибиотики без показаний, поскольку причиной острой ангины становятся вирусы⁵.

Кокрейновский обзор показал, что антибиотики при острой боли в горле оказывают лишь незначительное положительное влияние на уменьшение симптомов: они сокращают длительность боли примерно на один день⁶.

Большинство пациентов (около 90 %) выздоравливают в течение семи дней независимо от терапии антибиотиками⁶.

Системная антибактериальная терапия при хроническом тонзиллофарингите (ХТФ)

Рекомендуется только в следующих клинических ситуациях:

1. В период обострения ХТФ

При выделении S. pyogenes или при клинических признаках развития тонзиллогенных осложнений.

2. Вне периода обострения

При наличии клинической симптоматики первичных функциональных изменений со стороны внутренних органов, обусловленных бактериальным воздействием тонзиллогенного стрептококка.

Необходимые условия:

Отрицательные результаты посевов на БГСА (в том числе нетипизированные формы, незавершенный фагоцитоз и др.);

Повышенные и длительно не снижающиеся показатели АСЛ-О, ДНК-азы В и другие лабораторные маркеры.

Длительность терапии до 2 недель

Продолжительность курса определяется врачом индивидуально в зависимости от клинической картины и лабораторных данных.

Важно

Системная антибактериальная терапия при хроническом тонзиллофарингите проводится только по строгим показаниям. Необоснованное применение антибиотиков способствует развитию антибиотикорезистентности и нарушению микробиоты ротоглотки.

Отечественные клинические рекомендации отмечают, что антибиотикотерапия показана при хроническом и остром тонзиллите, если их возбудителем оказался бета-гемолитический стрептококк группы А (БГСА или S. pyogenes)³.

Таким образом, дисбиоз снижает барьерную устойчивость слизистой и может способствовать рецидивирующему течению тонзиллитов^9,10.

Последствия неоправданного применения антибиотиков проявляются двояко:

Нарастает резистентность патогенов:

по данным отечественных клинических рекомендаций, нужно помнить о резистентности БГСА к макролидам. В РФ примерно у каждого пятого изолята отмечается выделение штаммов S. pyogenes, устойчивых к макролидам. Также у 22 % штаммов от взрослых пациентов и у 13 % изолятов, выделенных у детей, есть механизмы резистентности к тетрациклинам⁷.

Курсы антибиотиков

нарушают нормальный микробный состав ротоглотки — это ведёт к дисбиозу и, по всей видимости, к закреплению рецидивирующего течения тонзиллита⁸.

Дисбиоз — это снижение микробного разнообразия, при котором утрачивается большая часть полезных микроорганизмов-комменсалов, в частности S. salivarius⁹ , и увеличивается доля условно-патогенной и патогенной флоры, например Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, обладающих высокой адгезивной способностью к эпителию миндалин¹⁰.

Но антибиотики в межрецидивный период могут оказаться бессмысленны, поскольку во время ремиссии бактериальные возбудители находятся в составе биоплёнок. Все это не позволяет эффективно осуществить эрадикацию возбудителей и вызывает ряд последствий³.

№ 2 Санация и уход за миндалинами

Промывание лакун нёбных миндалин — эффективный метод профилактики обострений хронического тонзиллита в межрецидивный период³.

Плюсы

Промывание лакун нёбных миндалин антисептическими растворами или физиологическим раствором механически удаляет детрит, биоплёнки и снижает бактериальную нагрузку³.

Минусы

Никак не влияет на восстановление основной микробиоты полости рта, более того, может нарушить её без сопутствующей поддержки. У детей дошкольного и младшего школьного возраста от промывания следует воздержаться из-за риска рефлекторного ларингоспазма³.

№ 3 Пробиотики

Современный подход к профилактике рецидивирующих тонзиллитов всё больше ориентирован на восстановление локальной микробиоты ротоглотки.

Регуляция локальной микробиоты — перспективная стратегия, особенно при уже сформированном дисбиозе, когда защитные комменсалы снижены. Пробиотики не заменяют другие методы, но органично дополняют их, создавая многоуровневую защиту слизистой¹¹.

В действующих клинических рекомендациях Минздрава РФ по хроническому тонзиллиту отмечается целесообразность применения БАД, включающих представителей нормальной микрофлоры слизистой оболочки ротоглотки.

Примером служат средства со штаммом S. salivarius K12, который вырабатывает BLIS — антимикробные пептиды с ингибирующими свойствами³.

SsK12^12-16:

колонизируют слизистую;

продуцируют бактериоцины;

конкурируют с патогенами;

стимулируют местный иммунитет.

Клинические исследования демонстрируют, что курсовой приём пробиотиков SsK12 в течение 90 дней и более значительно снижает частоту рецидивов фарингитов/тонзиллитов у детей, уменьшает потребность в антибиотиках^14-17.

Установлено, что при такой длительности курса частота стрептококкового тонзиллофарингита уменьшилась более чем в 10 раз по сравнению с периодом до начала приёма пробиотика^14-17. Даже если за лечением в течение как минимум 90 дней следует 6-месячный период отмены препаратов, показатели защиты от рецидивов остаются высокими (около 60 % в обоих случаях)¹⁸.

№ 4 Иммуномодуляция

Применение системных иммуномодуляторов и витаминов может поддерживать защитные механизмы слизистой и снижать частоту инфекций, но их эффективность спорна³.

Могут использоваться в качестве вспомогательного метода³.

Что делать, если профилактика не помогает

В тех случаях, когда, несмотря на все методы консервативной терапии и профилактики в межрецидивный период, тонзиллит прогрессирует или часто рецидивирует, врачам рекомендуется рассмотреть показания к двусторонней тонзиллэктомии³.

Компенсированная форма

Миндалины воспалены, но явных жалоб нет или они минимальны.

Продолжать профилактические мероприятия³.

Декомпенсированная форма

Помимо воспаления миндалин, есть осложнения и сопутствующие заболевания, связанные с хроническим тонзиллитом.

Оценить показания к тонзиллэктомии³.

Показания к тонзиллэктомии при хроническом тонзиллите³

Современные клинические рекомендации

1. Показания к двусторонней тонзиллэктомии

Хронический тонзиллит формы ТАФ II степени

Токсико-аллергическая форма II степени — абсолютное показание к оперативному лечению.

Абсолютное показание

Неэффективность консервативного лечения

Неэффективность повторных (2-3 курса в год) тщательно проведённых курсов консервативного лечения у больных:

Хронический тонзиллит простой формы

Хронический тонзиллит формы ТАФ I степени

Относительное показание

2. Показания к тонзиллэктомии у детей с ХТ

Почему миндалины стараются сохранить

При обсуждении вопроса об удалении миндалин нередко недооценивается их иммунологическая роль.

Особо важно сохранять лимфоидное глоточное кольцо (особенно нёбные миндалины) у детей: миндалины являются ключевым компонентом мукозального иммунитета, участвуют в «сэмплинге» антигенов, формировании В- и Т-клеточного ответа и создании иммунологической памяти. Их преждевременное удаление может нарушить становление местного и системного иммунитета, особенно в первые 7–10 лет жизни²⁰.

Нёбные миндалины, являющиеся частью периферической лимфоидной системы, расположены у входа в верхние дыхательные пути.

Они участвуют в защите от патогенов, попадающих в организм при проглатывании или вдыхании¹⁹.

В миндалинах сеть взаимодействий между лимфоцитами и клетками врождённого иммунитета контролирует реакцию на различные инфекции¹⁹.

Согласно экспертному консенсусу (Frontiers in Pediatrics, 2025), когортное исследование, охватившее 1,2 миллиона пациентов с наблюдением на протяжении 30 лет, показало, что адено- и тонзиллотомия в детском возрасте достоверно ассоциированы с повышенным относительным риском респираторных инфекций и аллергических заболеваний в долгосрочной перспективе²⁰.

Абсолютное увеличение рисков, связанных с операцией, существенно превышает снижение рисков тех заболеваний, ради лечения которых она проводится.

Это обосновывает стремление к консервативным методам профилактики и максимально длительному сохранению лимфоидного глоточного кольца²⁰.

Литература:

Гунтинас-Личиус О., Гайслер К., Мякитие А.А., Ронен О., Брэдли П.Дж., Ринальдо А., Такес Р.П. и Ферлито А. (2023) Лечение рецидивирующего острого тонзиллита — систематический обзор и рекомендации по клинической практике. Перед. Операция. 10:1221932. doi: 10.3389/fsurg.2023.1221932 / Guntinas-Lichius O, Geißler K, Mäkitie AA, Ronen O, Bradley PJ, Rinaldo A, Takes RP and Ferlito A (2023) Treatment of recurrent acute tonsillitis—a systematic review and clinical practice recommendations. Front. Surg. 10:1221932. doi: 10.3389/fsurg.2023.1221932
Бальошевич И., Шубарэвич В., Станкович К., Баец Опанчина А., Новкович М. и Петрович М. (2024). Эффективность парапробиотических пастилок (Lactobacillus helveticus MIMLh5) для профилактики острых и хронических инфекций носа и горла у детей. Medicina (Каунас, Литва), 60(8), 1235. https://doi.org/10.3390/medicina60081235 / Baljošević, I., Šubarević, V., Stanković, K., Bajec Opančina, A., Novković, M., & Petrovic, M. (2024). The Efficacy of Paraprobiotic Lozenges (Lactobacillus helveticus MIMLh5) for the Prevention of Acute and Chronic Nose and Throat Infections in Children. Medicina (Kaunas, Lithuania), 60(8), 1235. https://doi.org/10.3390/medicina60081235
Клинические рекомендации «Хронический тонзиллит» Возрастная категория: Взрослые, Дети. 2024 https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/683_2
Бати, Дж. Дж., Стонер, С. Н., и Скоффилд, Дж. А. (2022). Комменсальные стрептококки полости рта: привратники ротовой полости. Журнал бактериологии , 204 (11), e0025722. https://doi.org/10.1128/jb.00257-22 Baty, J. J., Stoner, S. N., & Scoffield, J. A. (2022). Oral Commensal Streptococci: Gatekeepers of the Oral Cavity. Journal of bacteriology, 204(11), e0025722. https://doi.org/10.1128/jb.00257-22
Уилкокс К. Р., Мур М., Литтл П. (2022). Применение антибиотиков при острой ангине и тонзиллите в первичной медицинской помощи. Британский журнал общей практики : журнал Королевского колледжа врачей общей практики, 72 (716), 136-137. https://doi.org/10.3399/bjgp22X718793/ Wilcox, C. R., Moore, M., & Little, P. (2022). Use of antibiotics for acute sore throat and tonsillitis in primary care. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners, 72(716), 136–137. https://doi.org/10.3399/bjgp22X718793
Спинкс А., Глазио П.П., Дель Мар К.Б. Антибиотики при боли в горле. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(11):CD000023. doi: 10.1002/14651858.CD000023.
Клинические рекомендации. Острый тонзиллит и фарингит (Острый тонзиллофарингит). Взрослые и дети. 2024 https://cr.minzdrav.gov.ru/view-cr/306_3
Галли Дж., Кало Л., Постараро Б., Росси Дж., Стербини Парони Ф., Палудетти Дж., Сангинетти М. Микробиом ротоглотки у детей: картирование при хроническом тонзиллите и гипертрофии миндалин, МЕЖДУНАРОДНЫЙ ЖУРНАЛ ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИИ, 2020; 139 (декабрь) doi:10.1016/j.ijporl.2020.110478 / Galli, J., Calo’, L., Posteraro, B., Rossi, G., Sterbini Paroni, F., Paludetti, G., Sanguinetti, M., Pediatric oropharyngeal microbiome: Mapping in chronic tonsillitis and tonsillar hypertrophy
Тагг Дж. Р., Гарольд Л. К., Джайн Р. и Хейл Дж. Д. Ф. (2023). Благотворное влияние стрептококковых пробиотиков, продуцирующих бактериоциноподобные ингибирующие вещества, на здоровье человека в полости рта и за ее пределами. Frontiers in microbiology, 14, 1161155. https://doi.org/10.3389/fmicb.2023.1161155 / Tagg, J. R., Harold, L. K., Jain, R., & Hale, J. D. F. (2023). Beneficial modulation of human health in the oral cavity and beyond using bacteriocin-like inhibitory substance-producing streptococcal probiotics. Frontiers in microbiology, 14, 1161155. https://doi.org/10.3389/fmicb.2023.1161155
Клагиса Р., Раценис К., Брокс Р., Балоде А. О., Кисе Л. и Кройка Дж. (2022). Анализ колонизации микроорганизмами, образования биопленок и чувствительности к антибактериальным препаратам у пациентов с рецидивирующим тонзиллитом и перитонзиллярным абсцессом. Международный журнал молекулярных наук, 23(18), 10273. https://doi.org/10.3390/ijms231810273 / Klagisa, R., Racenis, K., Broks, R., Balode, A. O., Kise, L., & Kroica, J. (2022). Analysis of Microorganism Colonization, Biofilm Production, and Antibacterial Susceptibility in Recurrent Tonsillitis and Peritonsillar Abscess Patients. International journal of molecular sciences, 23(18), 10273. https://doi.org/10.3390/ijms231810273
Лавренова Г.В., Жамакочян К.Ц. Хронический тонзиллит. Роль пробиотиков в завершении воспалительного процесса // Folia Otorhinolaryngologiae et Pathologiae Respiratoriae. — 2024. — Т. 30. — № 3. — C. 200-208. doi: 10.33848/fopr639943
Аль-Акель Ф. К., Чипери Л. Э., Эстер В. К. и Бакареа А. (2024). Роль Streptococcus salivarius как пробиотика в охране здоровья детей и профилактике заболеваний — систематический обзор. Life (Базель, Швейцария), 14(12), 1613. / Al-Akel, F. C., Chiperi, L. E., Eszter, V. K., & Bacârea, A. (2024). Streptococcus salivarius Role as a Probiotic in Children’s Health and Disease Prophylaxis-A Systematic Review. Life (Basel, Switzerland), 14(12), 1613. https://doi.org/10.3390/life14121613
Овчинников А.Ю., Мирошниченко Н.А., Николаева Ю.О. и др. Эффективность применения пробиотика БактоБЛИС при гипертрофии глоточной миндалины и аденоидите у детей и подростков. Эффективная фармакотерапия. 2025; 21 (40): DOI 10.33978/2307-3586-2025-21-40-##-##
Андреева И.В., Стецюк О.У. (2019). Новый пробиотический штамм Streptococcus salivarius K12 в клинической практике. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, 21 (2), стр. 92-99.
Хайинк О. и др. Саливарицин А2 и новый лантибиотик саливарицин В кодируются в смежных локусах передаваемой мегаплазмиды длиной 190 килобаз в пероральном пробиотическом штамме Streptococcus salivarius K12. Приложение. Окружающая среда. Микробиол. 73, 1107–1113 (2007)/ Hyink O. et al. Salivaricin A2 and the novel lantibiotic salivaricin B are encoded at adjacent loci on a 190-kilobase transmissible megaplasmid in the oral probiotic strain Streptococcus salivarius K12. Appl. Environ. Microbiol. 73, 1107–1113 (2007)
Стовик, Тернер. (2016). Влияние пробиотиков штаммов Streptococcus salivarius K12 и M18 на здоровье полости рта у людей: обзор / Stowik, Turner. (2016). Contribution of Probio tics Streptococcus salivarius Strains K12 and M18 to Oral Health in Humans: A Review
Грегори Г., Риги О., Риссо П. и др. Снижение числа случаев глоточно-миндалевидных инфекций, вызванных бета-гемолитическим стрептококком группы А, связанных с применением перорального пробиотика Streptococcus salivarius K12: ретроспективное обсервационное исследование. Управление клиническими рисками. 2016;12:87-92. DOI: 10.2147/TCRM.S96134
Ди Пьерро Ф., Коломбо М., Занвит А., Риссо П. и Роттоли А. С. (2014). Применение Streptococcus salivarius K12 для профилактики стрептококкового и вирусного фаринготонзиллита у детей. Лекарства, здравоохранение и безопасность пациентов, 6, 15–20. https://doi.org/10.2147/DHPS.S59665 / Di Pierro, F., Colombo, M., Zanvit, A., Risso, P., & Rottoli, A. S. (2014). Use of Streptococcus salivarius K12 in the prevention of streptococcal and viral pharyngotonsillitis in children. Drug, Healthcare and Patient Safety, 6, 15–20. https://doi.org/10.2147/DHPS.S59665
Андреас Н., Гайслер К., Призе Й., Гунтинас-Лихиус О. и Камрадт Т. (2023). Возрастные изменения врождённой иммунной системы нёбных миндалин у здоровых людей. Front. Immunol. 14:1183212. doi: 10.3389/fimmu.2023.1183212 / Andreas N, Geißler K, Priese J, Guntinas-Lichius O and Kamradt T (2023) Age-related changes of the innate immune system of the palatine tonsil in a healthy cohort. Front. Immunol. 14:1183212. doi: 10.3389/fimmu.2023.1183212
Вонг, Ц., Чжан, Ю., Чэн, С., Го, Ц., Лю, Ю., Ся, Л. Х., Лю, Ц., Чжэн, Дж., Чжан, Ц., Сунь, К., Шэнь, Г. (2025). Экспертный консенсус по применению ротоглоточного пробиотика Bactoblis при инфекциях дыхательных путей и среднем отите: имеющиеся клинические данные и рекомендации для будущих исследований. Frontiers in pediatrics, 12, 1509902. https://doi.org/10.3389/fped.2024.1509902/ Wang, Q., Zhang, Y., Cheng, X., Guo, Z., Liu, Y., Xia, L. H., Liu, Z., Zheng, J., Zhang, Z., Sun, K., & Shen, G. (2025). Expert consensus on the use of oropharyngeal probiotic Bactoblis in respiratory tract infection and otitis media: available clinical evidence and recommendations for future research. Frontiers in pediatrics, 12, 1509902. https://doi.org/10.3389/fped.2024.1509902