Мы не лечим инфекции, мы помогаем иммунной системе справляться с возбудителями.
Это следует помнить, когда стандартная терапия не дает желаемого результата, и дети переходят в категорию часто болеющих, а взрослые сталкиваются с новыми рецидивами хронической инфекции дыхательных путей.
В этой точке нужно ответить на вопросы: все ли учтено в комплексной терапии, и почему мы пропускаем такую важную часть иммунной системы, как микробиом ротоглотки?
Микробиом полости рта был впервые обнаружен голландцем Антони ван Левенгуком, который идентифицировал бактерии полости рта с помощью сконструированного им микроскопа1.
Антони ван Левенгук — нидерландский натуралист, основоположник научной микроскопии.
Что такое микробиом и микробиота — надо ли ставить знак равенства?
Микробиота человека, также известная как «скрытый орган», содержит в 150 раз больше генетической информации, чем весь геном человека1.
Хотя понятия «микробиота» и «микробиом» часто используются как взаимозаменяемые, между ними есть определенные различия1.
Микробиота —
узкое понятие: живые микроорганизмы конкретной локализации (ротовая полость, кишечник, кожа).
Где живет микробное сообщество? — микробиота
Микробиом —
широкое понятие: весь генетический материал микроорганизмов, их метаболиты, структурные элементы и факторы среды обитания.
Как живет микробное сообщество — микробиом
Функции микробиоты полости рта, которые мы не упускаем
В ротовой полости находится второе по величине микробное сообщество после кишечника, но по разнообразию видов оно занимает первое место2.
Представители микробиоты вступают в контакт с локальным представителем иммунной системы.
Eсли в кишечнике это GALT — лимфоидная ткань, ассоциированная с кишечником, то в ротоглотке — MALT, или лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками1.
Скопление лимфоидной ткани, охватывающее носоглотку и ротоглотку, появляется у плода на 5-м месяце беременности и состоит из четырех миндалин:
Глоточных —
аденоиды;
Небных –
в ротоглотке;
Трубных –
с двух сторон вокруг отверстия евстахиевой трубы;
Язычных –
на задней трети языка3.
Эпителий, покрывающий эти лимфоидные структуры, содержит специализированные клетки, которые участвуют в процессах врожденного и адаптивного иммунитета и активно взаимодействуют с микробиотой1.
Врожденный иммунитет —
неизбирательный, действует против разных микроорганизмов.
Один из главных механизмов — секреторный IgA (sIgA)
Адаптивный иммунитет —
способствует развитию иммунной памяти, ускоряя и повышая эффективность иммунного ответа при повторном контакте с ранее известными патогенами.
Формируется за счет:
дифференцировки и созревания В- и Т-клеток;
иммунной толерантности к микробиоте.
Иммунологическая роль аденоидов и миндалин была тщательно изучена.
Данные структуры выполняют роль вторичных лимфоидных органов, создавая первую линию обороны против постоянно поступающих в организм через дыхательные пути и желудочно-кишечный тракт патогенов, антигенов и аллергенов окружающей среды.
Слизистая оболочка лимфоидного глоточного кольца не стерильна — на ней постоянно обитает богатое и динамично меняющееся сообщество микроорганизмов: бактерий, грибов и вирусов, образующих единый микробиом. Эта резидентная флора активно участвует в становлении и «воспитании» локальной иммунной системы и иммунного профиля «хозяина».
Как достигаются эти эффекты микробиома на иммунную функцию глоточного кольца?
1. Модуляция иммунного ответа
Компоненты орального микробиома, включая их липиды, везикулы внешней мембраны и специфические белки, модулируют Th17-ответ в слизистой оболочке полости рта5.
Th17-ответ обеспечивает:
Защиту от внеклеточных бактерий и грибов. IL-17 привлекает нейтрофилы и другие защитные клетки к месту инфекции, усиливая местную защиту6.
Поддержку целостности эпителия — барьера между микробами и тканями6.
Связь адаптивного и врожденного иммунитета. Через IL-17 и другие цитокины Th17 модулируют реакции других иммунных клеток7.
2. Стимуляция местного иммунитета через секреторный IgA
Secretory IgA (sIgA) — ключевой компонент местного иммунитета слизистых оболочек.
Он эффективно предотвращает адгезию патогенов, связывает и нейтрализует их, а также способствует агглютинации микробов, ограничивая их контакт с эпителием. sIgA стимулируется микробиотой и в свою очередь помогает формировать устойчивую микробную популяцию, удерживая полезные виды и ограничивая патогенные8.
Выработка IgA строго регулируется различными факторами, в том числе сигналами от комменсальной микробиоты9.
3. Прямое антибактериальное действие комменсалов
В полости рта миллионы микроорганизмов существуют не изолированно, а в виде биопленки.
В таких экосистемах работает правило «враг моего врага — мой друг»: некоторые комменсальные бактерии сдерживают рост патогенов, помогая поддерживать микробиологическое равновесие и здоровье слизистой. Нарушение этих сложных отношений может привести к доминированию вредных видов и развитию патологий.
Часто главным достоинством комменсалов преподносится их конкуренция за «место под солнцем», то есть за прикрепление к эпителию и питательные ресурсы.
Безусловно, это помогает сохранять устойчивую микробную экосистему и защищает от патогенной инвазии. Но конкуренция за места адгезии — не единственный и далеко не главный барьер для колонизации болезнетворных видов.
Некоторые бактерии, например, штамм S. salivarius:
Продуцирует саливарицины A2 и B — бактериоцины с антагонистической ингибирующей активностью против основных респираторных патогенов — Streptococcus pyogenes и, частично, против Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae и Streptococcus pneumoniae10.
Подавляет воспалительную реакцию — в модели взаимодействия с клетками слизистой он уменьшал выделение провоспалительных цитокинов (IL-6, IL-8) при стимуляции патогенами, что говорит о способности подавлять избыточный иммунный ответ, не разрушая общую микробиоту11.
Микробиом — на страже иммунитета с рождения
Колонизация ротоглотки начинается в младенчестве и продолжается в течение нескольких месяцев. На аденоидах и миндалинах формируется разнообразный микробиом, который способствует поддержанию иммунного баланса и здоровья слизистых оболочек3.
S. salivarius относится к числу микроорганизмов-первопоселенцев ротовой полости человека и остается преобладающим компонентом ее нормальной микрофлоры в течение всей жизни12.
У здоровых детей в ротоглотке могут обнаруживаться потенциально патогенные бактерии3:
Neisseria
Streptococcus pyogenes;
Haemophilus influenzae;
Staphylococcus aureus;
Actinomyces;
Bacteroides;
Prevotella;
Porphyromonas;
Peptostreptococcus;
Fusobacterium.
В норме они — временная часть флоры либо составляют очень небольшую часть постоянной. Однако при развитии дисбиоза миндалины и аденоиды становятся «резервуаром патогенов», способствуя развитию рецидивирующих инфекций верхних дыхательных путей3.
При достаточной степени колонизации S.salivarius создает условия, в которых патогенная микрофлора не развивается. Специальный штамм S.salivarius К1213,14,15:
способствует эффективной колонизации слизистой полости рта;
выделяет местные антибактериальные вещества – саливарцины А2 и В;
продуцирует ферменты;
препятствует адгезии патогенов;
способствует снижению выраженности воспалительного ответа за счет модуляции выработки цитокинов.
Пробиотик SsK12 подходит для применения:
после перенесенного ОРВИ и в процессе выздоровления;
для профилактики ЛОР-инфекций у часто болеющих детей20;
после антибиотикотерапии;
при воспалительных заболеваниях полости рта — кандидозе и стоматите.
